公衛研究生涯

作者:王榮德


【事業領域】

*研究方向大轉彎—由免疫學轉向公衛領域*

從進台大醫學系的那一天算起,至今已有三十餘載,一直身在醫學領域奉獻一己之力,捫心自問,並沒有一天忘記自己職志;現在回想起來,從醫的大方向雖然一直沒變,可是鑽研的科目倒曾有過大轉彎。

還在醫學院念書的時候,原本想走「醫療傳道」,也就是效法史懷哲精神,離開大都市,到鄉下的基督教醫院,做一位救人濟世的臨床醫師。一直到當完兵退伍後,申請台大內科住院醫師時都還在想:或許可以到中部的私立醫學院服務,因這些學校在當時都很欠缺老師,在人力不足的情況下,造成週六、日時學生無法休息仍要繼續上課,我正好可以補其不足。因此,填寫志願時便寫道:「等內科訓練結束之後,希望老師能將我介紹到私立醫學院教書就可以了……。」我的想法是:可以一面當醫生服務病人,也可一面在學生當中傳耶穌的福音。

隨著年齡增長,想法日趨成熟,在面對未來的人生規劃,也有著不同以往的看法。在我們剛畢業的那個時代,「留在台大」服務是一件很光榮也不容易達到的事,往往只有成績優異者列為優先,才能被推選。所以當時曾自我檢討:我是不是不夠努力,才會被派到中部?可是既然已立志要把自己奉獻給上帝,就應該把最好的呈現出來。於是便產生了另一種想法,希望能考上公費,到美國留學接受更高層級的訓練,學成之後返台,可以為社會做更多、更好的服務,並不一定非得留在台大不可。

很幸運地,我考上了「免疫學」科目的公費留考。台灣當時已經有人在研究免疫學,台大醫院也有一個小組,定期討論相關議題。考上公費後,我依規定辦理相關的手續,其中有一道手續是財務證明,當我前去向教育部國際文教處公費科長接洽時,他告訴我:「一切條件都符合,沒什麼問題。但是,有一個人原本申請公費去唸職業病預防診斷與防治,到美國後才知道這個科目將來要從事公共衛生,跟他的志趣不合,於是他很乾脆地退回公費。你有沒有興趣轉攻職業病?」公費科長還特別告訴我,我符合轉科目的條件,而且,免疫學和職業病都是國家需要的人才。

究竟要不要轉科呢?該怎麼決定呢?這當中牽涉到三個問題。

首先,我是基督徒,基督徒應該去做別人不想做,但是可以廣泛利益眾生的事,耶穌基督說:「你們要進窄門。因為引到滅亡,那門是寬的,路是大的,進去的人也多。」(馬太福音7:13)我報考的那一年有三十五個公費名額,其中有兩個與醫科相關,除了職業病之外,另一個是法醫。當時公費科長跟我分析:「我沒有叫考上法醫那位放棄法醫去讀職業病,是因為法醫一直很缺(直到現在還缺),而和職業病相比,免疫學的人才比較多。」換句話說,如果從免疫學轉職業病,對國家的貢獻比較大。這一點我想是符合上帝的旨意。

再來就是個人問題。我原本立志要做醫療傳道的工作,轉科目之後是否悖離初衷?公共衛生其實是相當冷門的領域,在過去約二十屆醫學系的學生中,只有一位林瑞雄先生在做公衛;而職業病的問題如果很大,以我個人能力有限,杯水車薪貢獻不大。然而,根據我所領受聖經的道理,一個人有沒有貢獻,在於上帝有沒有給他機會,信心小的人可能在生前就看到他有貢獻的部分;信心大的人直到去世之後,人家才會說他很有貢獻。像陳拱北教授是在去世之後,大家才說他很有貢獻;其實他在三十年前,就已經把台灣今天會發生的各種健康問題都提過,對國民健康、公共衛生方面的貢獻很大。我並不排斥公共衛生,至於有沒有貢獻也不是當時就可以預知,必須看日後上帝給的機會了。

第三個問題是,職業病防治常會影響到一些人的利益,我從來就對台灣社會現況不夠敏銳,加上自己大而化之的個性,常不知天高地厚,可能已經得罪了人而不自知,萬一如我老師所警告的,被「蓋布袋修理」怎麼辦?為了轉科目這件事,我和太太禱告了一個半月,最後,我太太支持我,她說:「我們奉上帝的旨意,很小心地做;耶穌說過『兩個麻雀不是賣一分銀子嗎?若是你們的父不許,一個也不能掉在地上;就是你們的頭髮也都被數過了。所以,不要懼怕,你們比許多麻雀還貴重』(馬太福音10:29-31),萬一變成孤兒寡婦,上帝自會照顧。」因為舊約詩篇也這樣說:「上帝在他的聖所作孤兒的父,作寡婦的伸冤者。」(詩篇67:5)

回首再看,我們當初的憂慮幸未發生,至今也沒有被「作掉」,大概有二個原因:

1.做任何事都是就事論事,絕不收受任何紅包、額外利益或饋贈,導致偏頗自己的立場。這件事很重要,這樣就比較不會陷入類似一些重大命案的事件,突然被作掉,最終還不知兇手在哪兒的困境。

2.當發現公害時,我都儘量用對方比較能接受的方式分析給他聽,不只告訴他問題的根源,更要告訴他如何解決。溝通的時候,不用嚴厲的語氣、責備的態度,而是用委婉的語氣、溫和的態度。用這種方式督促其改進,大部分的台灣民眾大概都能接受。

經過了一個半月的祈禱、思考及溝通,在與太太取得共識後,決定改變攻讀的科目,從免疫學轉攻職業病的診斷與防治。有些親友對此決定還不能適應,我在前往美國入學前順道拜訪一位曾經協助探聽免疫學入學資訊的親戚,他來機場接機時,還一直問:「是不是要回過頭來唸免疫學?」我回答說:「方向已經改定了,不會再回頭。」

*學術第一春—職業醫學領域獲肯定*

1982年學成回國,準備奉獻自己的時候,發現國內研究方法落後,已經無法適用日新月異的環境。當時的研究方法仍傾向採用「正面證實假說」的歸納方法,卻落得莫衷一是。例如飛歌公司在1970年代發生溶劑中毒事件,大批女工因肝病而死亡,內政部勞工司認為是「三氯乙烯」造成的;但台大柯源卿教授的看法是:三氯乙烯不會造成這種結果,「四氯乙烷」才是致病主因。雙方公說公有理,婆說婆有理,究竟孰是孰非,無人能判斷。類似的情形層出不窮,根本無法解決問題。

這個現象的根源在於使用不當的研究方法。

如果從科學哲學的角度來看,歸納法所得到的定律是不是就是真理呢?可能是,也可能不是。當歸納的範圍愈來愈擴大時,就會發現:歸納出來的定律無法應用到所有的事件上。打從十七世紀科學家開始使用歸納法時,就發現:牛頓所發明的「運動定律」並不是任何情況都適用,愛因斯坦後來發現:「當速度接近光速時,運動定律並不成立」。儘管如此,在十七∼二十世紀之間,運動定律仍然廣泛被採用,即使到了二十一世紀的今天,它還是可以用,只要不接近光速就行了。

有一位英國哲學家David Hume在十八世紀就指出,歸納出來的結論只是你自己相信而已;即使過去有一千次的成功,到了第一千零一次卻不一定完全遵照這個定律。

但是在十七∼二十世紀之間,大部分研究還是沿用歸納法,直到1930年,另一位科學哲學家Popper提出「推翻假說」的論點之後,才解決了困擾科學界長達兩百年之久的難題。

Popper說:當我們要相信歸納出來的定律之前,事實上還存在許多其他可能的假說、定律,採用「正面證實」的歸納法,容易忽略這些可能為真的假說與定律。應該要採用「推翻假說」的態度才有可能去蕪存菁。如果許多個定律、假說都被推翻了,截至目前為止,尚有一個還沒被推翻,那麼,我們寧願相信這個還沒被推翻的定律、假說,勝於相信其它被推翻的。

「推翻假說」這種論點是要把所有假說逐一驗証,沒有被推翻的假說才最接近真相。這個學說看似很有道理,不過,流行病學一直到1970年代末期才逐漸接受這個學說。這個態度是我認為比較對的,因此,我用這個方法研究職業病,力求排除所有其他的原因,尋求真正的病因。這個方法唯一先天的限制是:當假說中未包含真正的病因時,研究結果最後會推翻所有的假說,而沒有什麼可以解釋該現象的結論。所以,在研究之初,必須把所有病因都列出來,以免到最後徒勞無功。

因此在研究職業病因時,我嘗試自己整理資料做資料庫,把所有可能的病因通通列出來,像肝炎就有物理性、化學性、生物性等二十幾種病因,然後逐一進行驗證,把不可能的因素一個、一個推翻,最後沒有被推翻的病因正是我們要找的答案。

二十餘年之間,我用這種方法總計證實了十八種職業病及四種環境病,發表了190多篇論文,其中超過100篇是在科學引用索引(SCI),或社會科學引用索引(SSCI)列名的期刊,也被國際上五種環境職業醫學相關雜誌邀請,擔任編輯委員,其中有三種為SCI有收錄之期刊,且包括職業病研究領域中排名最前面的「職業與環境醫學」。同時還受邀撰寫國際勞工組織出版的《職業安全衛生百科全書》。1998年,榮獲行政院所頒的「傑出科學與技術榮譽獎」,2001年得到教育部所頒的學術獎,同一年被選為國際職業醫學界學術榮譽的拉馬其尼院士(Ramazzini Collegium)。此外,根據在台灣的研究經驗,寫了一本英文教科書《Basic principles and practical applications in epidemiological research》,準備把這個研究方法推廣到亞洲及全世界。

感謝上帝給我很好的機會,使我的學術第一春獲得豐碩的成果。

*學術第二春—致力生活品質與成本效性研究*

大約從1980年代末期開始,台灣積極規劃全民健保,我就注意到:未來一定會有生活品質(quality of life)和成本效性(cost-effectiveness)的問題。

生活品質是一種主觀感受,很難計量,對我而言,這是一個新的領域。根據學理,生活品質可用經濟學預期效用原理或心理計量方法來加以計量。世界衛生組織的問卷中,生活品質有四個範疇:1.生理的;2.心理的;3.社會的;4.環境的因素。我們將這個學理引用到台灣。首先,需要從預期效用理論的角度去研究,這部分和台大經濟系劉錦添老師做整合;其次,需要從心理計量學理切入,這方面則找到台大心理系姚開屏老師來合作。另外,為了發展新的統計方法,找來中央研究院統計所黃景祥老師共同進行相關的研究。

1992年開始,我和黃景祥老師在思考如何計量「健康」的問題,我們發現一個公式,指出生而為人,除了人命一條大家相同之外,「健康」另一計量單位為健康人年或QALY(quality adjusted life year),也就是同時考量「存活時間的長短」與「生活品質」,一個人完全健康地活一年算為一個QALY。

醫療水準提高未必符合成本效性,像第一任健保局總經理,也是我的同學葉金川醫師,他最大的貢獻是讓全民健保在台灣能夠施行,使得台灣在世界上「醫療服務公平性」的排名屬一屬二,有助於提昇整體國民健康。但是,公平性增加,效率並不一定增加。如何讓效率增加,便要使用成本效性評估的方式。

在最近幾年,我們整合了幾個團隊,例如:急性心肌梗塞、中風、肺癌、肝癌、愛滋病、癲癇、髖關節傷害、脊髓損傷、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、地震等各種不同的主題,不僅進行生活品質的調查,目前也開始進行經濟評估,以研究各種醫療服務(包括預防)之成本效性的研究。(參見網頁http://ha.mc.ntu.edu.tw/~cfyu/)

*學術第三春—探究中醫藥的神秘領域*

以上二個研究都已有進展,而且按部就班持續進行中。二年前,我開始著手探討中醫藥的神秘領域。

全世界有不少國家使用草藥當處方,例如德國、法國都是,但是他們很少使用混合方劑,都用單方,我們華人卻是從古至今都用混方。其次,我們也發現,全世界使用另類療法或中醫藥的人愈來愈多,其中不乏已開發國家的人,甚至是本身相信科學的醫護人員。中醫藥對人類的影響不可小覷,最好能加以評估,去蕪存精,留下真正有用的部分。中醫或另類療法雖有盲點,卻有那麼多人願意當白老鼠;我希望可以找出更多證據,證實哪些是好的,哪些是無稽之談。首先可以從中藥成方的安全性主動監測下手。由於本國健保對「科學中藥」有給付,如果能架構一個平台,主動每週監測服用中藥者的副作用,或許可以對它是否有副作用提出較令人信服之證據。

雖然先前兩方面我的研究都得到不錯的成果,卻不意味著從事中醫藥的研究一定會有很好的成績。每次要進去一個領域之前,都無法預估結果,大約需要歷經五到十年的時間,才看得到若干眉目。然而,因為作研究本身就是我的興趣,在過程中已經得到許多的驚喜和樂趣,即使將來沒有得到大結論,也不會覺得遺憾。

*培養優秀的傳承人才*

研究是一項無止境的工作,培養後進非常重要。因此,經由許多人的協助,我們共同創立了一個「職業醫學與工業衛生研究所」,希望公共衛生的領域能夠十年、百年、千年……,一直傳承下去,不至於因個人有限生命的結束而式微。

我在找老師或者要求老師輔導學生時,都秉持一項原則,先問他們:你未來三年、五年、十年、二十年、三十年,做什麼事情會覺得最快樂?你希望成為怎樣的人?然後,我們會利用現有資源,一步一步幫你達成願景。我們的現有資源非常有限,不一定有辦法協助每一個人達成願景,可是,我們願意一起努力。

我比較傾向於錄取自己有擬訂生涯規劃的學生,就是有遠大眼光的學生,最好先看三十年後的目標,再從三十年往回來看二十年、十五年、十年、五年、三年、兩年……。如果學生的願景和我們的發展目標相差太遠,即使他資質很好,潛能很大,我們還是寧願割愛。如果應徵者說他什麼都不懂,我們就會告訴他,未來大概會有幾種可能的生涯規劃,哪一種生涯規劃會引導他走向什麼樣的路。如果他喜歡的方向跟我們不太一樣,大家還是趁早說清楚,請他另覓出路。

在和下一代溝通、共事的過程中,發現我們這一代的人比較勤勞。我想最主要的原因可能是:我們經歷過物資缺乏的時代。記得我在五、六歲的時候,如果可以吃到一碗魚丸湯,就覺得很滿足了,所以也養成了我們刻苦耐勞的個性。時下一般的年輕人在「勤勞敬業」這方面尚有待改進。由於在二十一世紀全球化、WTO的競爭下,台灣並沒有很豐富的資源,我們最大的資源就是人才,我們的人才必須比別的國家更勤勞才有競爭力,才有辦法立足。

【人生態度】


*面對挫折時—化失敗為成功的機會*

我在考初中時,曾有過一次相當大的挫折,如今回想起來,卻必須感謝上帝當時就給了我一劑預防針,使我在後來的人生過程中,不太害怕遇到挫折。

在那一次大挫折之後,我很認真地思索「如何減少挫折?」於是很快地體會到「失敗為成功之母」的真正深意。其實,失敗不一定是成功之母,勤也不一定能補拙。那麼,當什麼情況下,失敗才是成功之母?那就是在每一次失敗之後,可以把失敗的原因改變、去除,下次才可能成功—當然不是保證下次一定成功,而是增加成功的機會。例如:我認為某一門課程已經百分之百學會了,但考試結果只拿到70分,另外的30分是老師認為重要而我卻忽略的。因此,每次考試後,我就把被自己忽略的30分拿出來檢討,把不會的變會。後來,我覺得這種事後補救的方法只是「馬後炮」,因為,考試成績就是70分,不會改變了。於是就修正方法,在每次月考前兩週,將參考書的題目都先做一遍,並且把不會的變會。這麼做之後,卻發現:考試前不會的題目雖然事先已做過一遍,以為自己會了,但考試時出現,有些題目卻還是不會。後來,我又精益求精,再想出一招,就是:把不會的題目做過一遍之後,做個記號;過一段時間,再做第二次,如果還是有困難,就再做一個記號,弄懂之後過一段時間再做第三次……,直到完全了解,解題不再有困難為止。用這個方法,我發現有些題目竟然有五個記號。於是,考試前,只要把畫了很多記號的題目再複習一次就可以了。我在考試前先找一本參考書,用此法把所有題目通通弄懂;有的科目,像數學,甚至做了兩本參考書。這樣的做法,確實使我在往後的成績愈來愈進步。

後來,在從事研究時,我也秉持這個精神,就是對於不會的部分特別用心,多請教別人,多看相關書籍,把不會的部分融會貫通。後來,我又發現:如果在一個別人提出的研究題目上無法解答時,很可能是這個題目在形成時,就已經是一個沒有解答的題目,我們必須要再重新思考這個題目的本質,到底它要解決什麼問題呢?我們再以另一種形式提出,往往就能有答案出來。這就是研究上的創新。

在尋求處理挫折的當時,其實最重要的是堅定的信念。現在,每當碰到挫折,第一件事就是禱告,讓自己先冷靜下來,我的信念是:「每個人在基督耶穌堻ㄓw經得到上帝完全的接納。」當我們肯定自己是上帝所愛的兒女時,就有足夠的信心、勇氣和力量,去發揮上帝所賦予我們的,那尚未發揮出來的潛能。

*隨手做環保*

如果說發展工業、追求經濟效益是廿十世紀的成就,那環境保護無疑是廿十一世紀人類最重要的課題之一。

我們探討每個環境污染的問題,不應只看片面(例如:保麗龍用過後丟棄會造成垃圾變多而且不易處理),而是應對每個產品,從原料的生產、產品的製造、運銷到消費者手中的使用,以及廢棄不用時的污染總量,全面來看。根據質能不滅定律,污染一經產生,它雖經防治設備的處理,仍然再以危害較小的方式產生二次污染,例如廢水處理後所產生的大量活性污泥,垃圾焚化後的殘餘灰燼及廢氣等。此外,污染防治設施的建造及蓋好後的運轉,也都是在轉嫁了許多污染之後才能進行,例如:需要先製造鋼筋及水泥,也就是產生污染,才能製造出此防治設備。這樣看來,最根本對付污染的方法,仍是全面減少污染的產生。

當我們再進一步檢討污染產生的根源時,就會發現它仍是效用(utility)之需求而來的。消費者(人類)對效用之需求,造成各種迎合該需求之產品;而每個產品從孕育、誕生到廢棄,就造成環境資源的消耗或破壞。有些效用之需求是為了減少人類的疾病,例如保麗龍當初被引入,是為了要減少A型肝炎;有些為了要延長壽命,例如我們平日所需的各種食物及營養;有些是為了舒適與方便,例如我們日常穿的衣服、家電用品及交通工具。但也有些是為了暫時滿足人心靈上的空虛與炫耀心理,例如抽煙、飆車、吸食大麻等,產品本身多是中性的,卻因為人類追求效用的欲望無窮,個人為了自己的欲望而偏行己路,導致許多人拼命追求金錢;甚至於盲目的只顧自己的利益而不顧及其他人的安危與福祉,這就產生了今日社會秩序的紊亂以及環境的污染。

要徹底解決污染問題,必須從文化面著手,就是要改變人的想法,知足常樂,愛人如己,愛護環境,才可以真正消除污染。

環保不只是口號、概念或理想,更需要有實際做法。在日常生活中,我發現有一些可以改善環境的做法,雖是小事,如能持之以恆,全面推廣的話,一定可以看到效果。我的方法包括:

1. 不開車,以公車、腳踏車代步,或乾脆就走路。我們家原本有幾輛腳踏車,後來陸續被偷,現在只剩下一輛騎了二十年的腳踏車。有時候,有開車的學生好意要送我回家,我也要詢問是否順路,若不順路,由於仍會多消耗汽油,製造更多污染,仍然是自己搭公車回家。當然,我的家人也逐漸和我同步,像我兒子就不騎摩托車。

2.紙類資料一律留下來當回收紙。我會把訂在紙上的針逐一敲掉,紙張就可以二次利用,將空白的背面拿來再印資料。

3.塑膠袋重複使用。我抽屜有幾個回收的塑膠袋,一個大約會用數次甚至到十次,當中會清洗幾次,晾乾之後再重複使用,一直到破損嚴重不堪使用,才會把它當垃圾丟掉。這麼做可以少用很多塑膠袋,也就減少消耗原油及製造時產生的污染,同時也減少了廢棄時產生的污染。試想,一個人每天少用一個塑膠袋,台灣一天就可省下約千萬個塑膠袋了!

4.不使用淨水器、空氣清淨機等電器用品,因為每個地方的水質、空氣品質不盡相同,不是隨便拿一個機器就可以對症下藥。如果要使用這一類產品,應該先設定哪個地方要用?該處有什麼污染?要過濾什麼?如此才能決定怎麼做會有效果。其實,衡量結果,可能大部分地方並不需要淨水器、空氣清淨機;更何況在製造機器的過程中,都會產生污染,因此,大家不應盲目使用這種電器。此外,如需購買任何家電用品或車輛,就挑選比較省電、省能源的。

*致力推動非核家園*

我認為現階段台灣公共衛生中最重要的課題之一是推動非核家園。

核能比較貴,風險又高,所產生的嚴重污染還會禍延子孫,包括美國、西歐等先進國家,早已不再擴大使用核能發電,改用風力、再生能源,並全面促進能源效率。我們卻繼續花費鉅額的人民血汗錢在蓋核能電廠,實非智舉。除非當「不使用核能我們便活不下去」時,我們才可以使用核能;但實際的情況並非如此,即使不使用核能,人類還是可以活下去。因此,我們根本沒有使用核能的理由了。

台灣在推動核能時,過去的政府用了很多假資訊在欺騙人民,又因為核能風險大且核廢料遺害子孫可達十萬年以上,現代人享受,但是害到子子孫孫或弱勢的原住民,於是,在這個議題上我不再委婉,而是改用理直氣壯的態度昭告天下。通常像一般公害的問題,我只會直接告訴當事人,要他改進;如果他沒改進,我也只會用委婉的口吻和他溝通。惟獨非核家園這件事,由於牽涉的層面太大,雖然我仍秉持聖經教導的原則,卻曾發生過沒有控制好自己情緒、比較衝動的狀況,只盼望國人能切實醒悟。

【心情寫真】

*一生最快樂的事—志同道合的人生伴侶*

我這一生覺得最快樂的事,就是有一位信仰一致、互相扶持的太太,她是我的支柱,讓我每一天的生活都過得很快樂。

婚姻生活如果不經營,勢必無法得到幸福美滿的果實,所以,我很努力在經營婚姻,只是實在太忙祿,工作佔去太多的時間,幸好太太對我非常包容、體諒,願意配合我,讓我的家庭很圓滿。

孩子長大以後,每天早上,我們一起讀上帝的話、作禱告,然後跟她一起走路運動,穿過大安森林公園,兩個人一邊走路,一邊溝通、聊天,我再搭公車到辦公室,開始一天的行程。 晚上七、八點左右,我搭上公車,跟她約好在哪一站下車,一起吃過飯,再一起走路回家……。至於兩個小孩,要特別感謝太太的照顧,讓我在工作之餘無後顧之憂,但我仍每天利用少許時間,關心詢問其日常的生活。

我和太太一起做教會的事,從前有段時期,在週六的下午,都在傳福音。我們也盡力做上帝交代的事。我太太曾擔任第一任勵馨基金會執行長。這件事跟我從事公共衛生的工作相似,我們曾擔心過黑道的威脅,但是,因為是上帝的旨意,我們還是決定接受考驗。在她和許多同工的奔走努力下,推動立法院制訂「雛妓防治條例」,讓台灣人民愛惜保護十八歲以下的少女。

*未來的路—祈求上帝繼續保守*

感謝上帝,使我在過去幾十年的歲月中,得到正確的導引。說到信仰上帝,必須感謝我的母親。從小,母親就常帶我上教堂,她認為:帶小孩子去認識耶穌,有助於小孩子在成長過程中步入正途。我在初三那一年決定受洗,而她自己直到我念大學時才受洗,我父親更是到六十多歲才信耶穌。

受洗之後,我知道上帝會赦免我一切的罪,我得到祂完全的接納,使得我在挫折、艱難中,不會被擊倒。因為人都只是短暫的評價而已,只有上帝那裡才是永恆的評價。大一時曾因迷惑於存在主義及理性主導人生而暫時離開聖經;經過一年半的重新尋求,才更進一步認識理性的有限且人常是非理性的,由上帝的話與聖靈來每天更新我的生命最踏實。

人必須等到蓋棺之後才能論定,我也會擔心將來走的路上帝會不喜悅,所以,衷心的祈求上帝繼續看顧,也希望常有益友提醒與指教,使我繼續走正確的路。

(王榮德,本文刊於董氏基金會2003年所出版「那一年,我們是醫學生」一書)
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