以成本效性原则促进台湾全民健保的永续经营

以成本效性原则促进台湾全民健保的永续经营

台湾自民国84年实施全民健康保险以来，大部分已实现全民健康照护权平等的理想，约97% 以上的国民健康受到国家的照顾，生病时不需担心财务上的负担过重；这是值得国人高兴并引以为荣的事。但是，如同其它实施国家保险制度国家一样，台湾健保亦面临财务日见短绌的窘境。为了克服财务支出上的成长，卫生署长期固然必须更积极推动公共卫生来减少病人增加的速度，但另一个可以立即协助全民健保永续经营的作法，却是提升经营效率。要如此做，就必须仰赖实证医学做基础，在最低成本下，同时提升医疗品质。仅调涨健保保费，却未同时提升医疗品质，病人往往会误以为此保费的增高只在提升医疗人员的高所得，而招致民怨，及导致医病关系更紧张、更商业化与恶化。因此，在强化健保的财务体质之同时，我们必须以实证医学的方法，选择最符合成本效性的医疗(含药物、设备、诊疗措施等相关全民健康照护的议题)，亦即从临床效性(clinical effectiveness)朝向成本效性 (cost effectiveness)迈进。而这也是其它有实施全民健保制度国家所推行的政策，例如英国的NICE组织(National Institute of Clinical Excellence)、澳洲的NHMRC (National Health and Medical Research Council)、与加拿大的CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment)，最后者甚至要求药物在申请健保上可开处方登记时，须检附经济评估之报告。值得注意的是，在这些评估中，大家都同时采用实证医学作为评估成本效性的基础，因为唯有实证医学才能使不同科别与工作项目的医务人员，逐渐达成何种医疗是增进最大量健康效果之共识；如果光以目前用财务上 ”总额预算” 来限制其成长(例如要求医院自主管理)，却没有配套的措施，告知各医务人员实际上如何做，来减少高成本但效用不良的医疗照护服务，恐怕只会引起医界内自相筑垒相争，而医疗品质未能改善，甚至严重的病患无医院敢收，此绝非人民之福。诚如普林斯敦大学医疗经济学家Reinhardt 在民国92年8月医疗保健产业推动策略上所建议的：使用经济分析做成本效性评估以去芜存菁，应该是促进台湾健保永续经营的利器，也就是一般俗谚「货比三家不吃亏」之作法。

不可否认地，在医疗界中要推行成本效性评估势必需要改变医疗人员旧有的执业方式，会有来自医疗界及病人的疑虑，所以我们主张以实证医学的方法：一方面进行本国人的临床试验与研究，另一方面则统合国际上最新研究的结果，及加上每单位健康（例如存活年数、生活品质及两者整合）耗费多少成本的考量，即可发展出临床指引与标准。这些工作，皆当以公正、透明、严谨的研究方法来进行，其结果方能取得各相关人员的认可，并乐于配合。因此我们建议本国需成立一个独立于各利益团体(如各医学会、医事团体、制药生技公司、各医院及诊所等)的国家型机构，如同上述的NICE等，在秉持实证医学的方法下进行研究，并同时结合各权威专家共识，做出最低成本下对各种病人最大健康效用之临床指引，如此必能带给全民健康一个可长可久的保证。其实在此机构尚未成立之前，各医务人员或医学会即可根据各种药价，对长期或终身服药之疾病(如高血压、糖尿病等)做出适当之建议；例如对轻症高血压，如果只每天服用第二型贝他阻断剂atenolol (100毫克)半颗或利尿剂chlormethiazide 1颗，其花费只有2元。但是如果服用其他药物，可以高达每日20到50元不等；重要的是，其控制效果可能几乎相同，但是由于国内医师长期按照美国(无全民健保)之做法，可任意开药，往往受到药商制约而未能考虑成本效性，此点在澳洲就不一样，他们乃是从医学生时代即教予为了促进健康照护权之平等(也就是全民健保制度之永续)，医务人员采取最省成本之诊疗是理所当然；此观念在考医师执照及住院医师训练时均融入其中；因此健保制度较可能在低成本下长期经营。

我国健保给付每年已将近三千六百亿元以上，约超过八百亿元是用于药费，且可开之药物种类超过1万4千种；相对于世界卫生组织基本用药只有316种，其他某些有健保之国家只约二、三千种而已，显示我们尚有不少之进步空间；且其中可能有许多药物已过了专利保障期健保局却仍依原价格给付，此部份似乎可改采用一般(generic) 成份相同之学名药物，药价往往可节省75%以上。在各医院均面对总额预算及自主管理之挑战时，我们要呼吁健保局及各医学会均应迅速成立小组或委员会，先作出不妨害病人健康下如何节省成本之诊疗指引，以促进健保之永续经营。在改用学名药时，为了保障其品质，我们呼吁药师公会及药政单位发挥其功能，努力将成份未按药典所载或生物等效性不够者找出并公布；如此方能落实医药分业之好处，也维护了人民的健康。

(本文发表于自由广场2004年8月2日)

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