公卫研究生涯

公卫研究生涯

【事业领域】

*研究方向大转弯□由免疫学转向公卫领域*

从进台大医学系的那一天算起，至今已有三十馀载，一直身在医学领域奉献一己之力，扪心自问，并没有一天忘记自己职志；现在回想起来，从医的大方向虽然一直没变，可是钻研的科目倒曾有过大转弯。

还在医学院念书的时候，原本想走「医疗传道」，也就是效法史怀哲精神，离开大都市，到乡下的基督教医院，做一位救人济世的临床医师。一直到当完兵退伍后，申请台大内科住院医师时都还在想：或许可以到中部的私立医学院服务，因这些学校在当时都很欠缺老师，在人力不足的情况下，造成周六、日时学生无法休息仍要继续上课，我正好可以补其不足。因此，填写志愿时便写道：「等内科训练结束之后，希望老师能将我介绍到私立医学院教书就可以了……。」我的想法是：可以一面当医生服务病人，也可一面在学生当中传耶稣的福音。

随著年龄增长，想法日趋成熟，在面对未来的人生规划，也有著不同以往的看法。在我们刚毕业的那个时代，「留在台大」服务是一件很光荣也不容易达到的事，往往只有成绩优异者列为优先，才能被推选。所以当时曾自我检讨：我是不是不够努力，才会被派到中部？可是既然已立志要把自己奉献给上帝，就应该把最好的呈现出来。于是便产生了另一种想法，希望能考上公费，到美国留学接受更高层级的训练，学成之后返台，可以为社会做更多、更好的服务，并不一定非得留在台大不可。

很幸运地，我考上了「免疫学」科目的公费留考。台湾当时已经有人在研究免疫学，台大医院也有一个小组，定期讨论相关议题。考上公费后，我依规定办理相关的手续，其中有一道手续是财务证明，当我前去向教育部国际文教处公费科长接洽时，他告诉我：「一切条件都符合，没什么问题。但是，有一个人原本申请公费去念职业病预防诊断与防治，到美国后才知道这个科目将来要从事公共卫生，跟他的志趣不合，于是他很乾脆地退回公费。你有没有兴趣转攻职业病？」公费科长还特别告诉我，我符合转科目的条件，而且，免疫学和职业病都是国家需要的人才。

究竟要不要转科呢？该怎么决定呢？这当中牵涉到三个问题。

首先，我是基督徒，基督徒应该去做别人不想做，但是可以广泛利益众生的事，耶稣基督说：「你们要进窄门。因为引到灭亡，那门是宽的，路是大的，进去的人也多。」(马太福音7:13)我报考的那一年有三十五个公费名额，其中有两个与医科相关，除了职业病之外，另一个是法医。当时公费科长跟我分析：「我没有叫考上法医那位放弃法医去读职业病，是因为法医一直很缺（直到现在还缺），而和职业病相比，免疫学的人才比较多。」换句话说，如果从免疫学转职业病，对国家的贡献比较大。这一点我想是符合上帝的旨意。

再来就是个人问题。我原本立志要做医疗传道的工作，转科目之后是否悖离初衷？公共卫生其实是相当冷门的领域，在过去约二十届医学系的学生中，只有一位林瑞雄先生在做公卫；而职业病的问题如果很大，以我个人能力有限，杯水车薪贡献不大。然而，根据我所领受圣经的道理，一个人有没有贡献，在于上帝有没有给他机会，信心小的人可能在生前就看到他有贡献的部分；信心大的人直到去世之后，人家才会说他很有贡献。像陈拱北教授是在去世之后，大家才说他很有贡献；其实他在三十年前，就已经把台湾今天会发生的各种健康问题都提过，对国民健康、公共卫生方面的贡献很大。我并不排斥公共卫生，至于有没有贡献也不是当时就可以预知，必须看日后上帝给的机会了。

第三个问题是，职业病防治常会影响到一些人的利益，我从来就对台湾社会现况不够敏锐，加上自己大而化之的个性，常不知天高地厚，可能已经得罪了人而不自知，万一如我老师所警告的，被「盖布袋修理」怎么办？为了转科目这件事，我和太太祷告了一个半月，最后，我太太支持我，她说：「我们奉上帝的旨意，很小心地做；耶稣说过『两个麻雀不是卖一分银子吗？若是你们的父不许，一个也不能掉在地上；就是你们的头发也都被数过了。所以，不要惧怕，你们比许多麻雀还贵重』(马太福音10:29-31)，万一变成孤儿寡妇，上帝自会照顾。」因为旧约诗篇也这样说：「上帝在他的圣所作孤儿的父，作寡妇的伸冤者。」(诗篇67：5)

回首再看，我们当初的忧虑幸未发生，至今也没有被「作掉」，大概有二个原因：

1.做任何事都是就事论事，绝不收受任何红包、额外利益或馈赠，导致偏颇自己的立场。这件事很重要，这样就比较不会陷入类似一些重大命案的事件，突然被作掉，最终还不知凶手在哪儿的困境。

2.当发现公害时，我都尽量用对方比较能接受的方式分析给他听，不只告诉他问题的根源，更要告诉他如何解决。沟通的时候，不用严厉的语气、责备的态度，而是用委婉的语气、温和的态度。用这种方式督促其改进，大部分的台湾民众大概都能接受。

经过了一个半月的祈祷、思考及沟通，在与太太取得共识后，决定改变攻读的科目，从免疫学转攻职业病的诊断与防治。有些亲友对此决定还不能适应，我在前往美国入学前顺道拜访一位曾经协助探听免疫学入学资讯的亲戚，他来机场接机时，还一直问：「是不是要回过头来念免疫学？」我回答说：「方向已经改定了，不会再回头。」

*学术第一春□职业医学领域获肯定*

1982年学成回国，准备奉献自己的时候，发现国内研究方法落后，已经无法适用日新月异的环境。当时的研究方法仍倾向采用「正面证实假说」的归纳方法，却落得莫衷一是。例如飞歌公司在1970年代发生溶剂中毒事件，大批女工因肝病而死亡，内政部劳工司认为是「三氯乙烯」造成的；但台大柯源卿教授的看法是：三氯乙烯不会造成这种结果，「四氯乙烷」才是致病主因。双方公说公有理，婆说婆有理，究竟孰是孰非，无人能判断。类似的情形层出不穷，根本无法解决问题。

这个现象的根源在于使用不当的研究方法。

如果从科学哲学的角度来看，归纳法所得到的定律是不是就是真理呢？可能是，也可能不是。当归纳的范围愈来愈扩大时，就会发现：归纳出来的定律无法应用到所有的事件上。打从十七世纪科学家开始使用归纳法时，就发现：牛顿所发明的「运动定律」并不是任何情况都适用，爱因斯坦后来发现：「当速度接近光速时，运动定律并不成立」。尽管如此，在十七～二十世纪之间，运动定律仍然广泛被采用，即使到了二十一世纪的今天，它还是可以用，只要不接近光速就行了。

有一位英国哲学家David Hume在十八世纪就指出，归纳出来的结论只是你自己相信而已；即使过去有一千次的成功，到了第一千零一次却不一定完全遵照这个定律。

但是在十七～二十世纪之间，大部分研究还是沿用归纳法，直到1930年，另一位科学哲学家Popper提出「推翻假说」的论点之后，才解决了困扰科学界长达两百年之久的难题。

Popper说：当我们要相信归纳出来的定律之前，事实上还存在许多其他可能的假说、定律，采用「正面证实」的归纳法，容易忽略这些可能为真的假说与定律。应该要采用「推翻假说」的态度才有可能去芜存菁。如果许多个定律、假说都被推翻了，截至目前为止，尚有一个还没被推翻，那么，我们宁愿相信这个还没被推翻的定律、假说，胜于相信其它被推翻的。

「推翻假说」这种论点是要把所有假说逐一验证，没有被推翻的假说才最接近真相。这个学说看似很有道理，不过，流行病学一直到1970年代末期才逐渐接受这个学说。这个态度是我认为比较对的，因此，我用这个方法研究职业病，力求排除所有其他的原因，寻求真正的病因。这个方法唯一先天的限制是：当假说中未包含真正的病因时，研究结果最后会推翻所有的假说，而没有什么可以解释该现象的结论。所以，在研究之初，必须把所有病因都列出来，以免到最后徒劳无功。

因此在研究职业病因时，我尝试自己整理资料做资料库，把所有可能的病因通通列出来，像肝炎就有物理性、化学性、生物性等二十几种病因，然后逐一进行验证，把不可能的因素一个、一个推翻，最后没有被推翻的病因正是我们要找的答案。

二十馀年之间，我用这种方法总计证实了十八种职业病及四种环境病，发表了190多篇论文，其中超过100篇是在科学引用索引（SCI），或社会科学引用索引（SSCI）列名的期刊，也被国际上五种环境职业医学相关杂志邀请，担任编辑委员，其中有三种为SCI有收录之期刊，且包括职业病研究领域中排名最前面的「职业与环境医学」。同时还受邀撰写国际劳工组织出版的《职业安全卫生百科全书》。1998年，荣获行政院所颁的「杰出科学与技术荣誉奖」，2001年得到教育部所颁的学术奖，同一年被选为国际职业医学界学术荣誉的拉马其尼院士（Ramazzini Collegium）。此外，根据在台湾的研究经验，写了一本英文教科书《Basic principles and practical applications in epidemiological research》，准备把这个研究方法推广到亚洲及全世界。

感谢上帝给我很好的机会，使我的学术第一春获得丰硕的成果。

*学术第二春□致力生活品质与成本效性研究*

大约从1980年代末期开始，台湾积极规划全民健保，我就注意到：未来一定会有生活品质（quality of life）和成本效性（cost-effectiveness）的问题。

生活品质是一种主观感受，很难计量，对我而言，这是一个新的领域。根据学理，生活品质可用经济学预期效用原理或心理计量方法来加以计量。世界卫生组织的问卷中，生活品质有四个范畴：1.生理的；2.心理的；3.社会的；4.环境的因素。我们将这个学理引用到台湾。首先，需要从预期效用理论的角度去研究，这部分和台大经济系刘锦添老师做整合；其次，需要从心理计量学理切入，这方面则找到台大心理系姚开屏老师来合作。另外，为了发展新的统计方法，找来中央研究院统计所黄景祥老师共同进行相关的研究。

1992年开始，我和黄景祥老师在思考如何计量「健康」的问题，我们发现一个公式，指出生而为人，除了人命一条大家相同之外，「健康」另一计量单位为健康人年或QALY（quality adjusted life year），也就是同时考量「存活时间的长短」与「生活品质」，一个人完全健康地活一年算为一个QALY。

医疗水准提高未必符合成本效性，像第一任健保局总经理，也是我的同学叶金川医师，他最大的贡献是让全民健保在台湾能够施行，使得台湾在世界上「医疗服务公平性」的排名属一属二，有助于提升整体国民健康。但是，公平性增加，效率并不一定增加。如何让效率增加，便要使用成本效性评估的方式。

在最近几年，我们整合了几个团队，例如：急性心肌梗塞、中风、肺癌、肝癌、爱滋病、癫痫、髋关节伤害、脊髓损伤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、地震等各种不同的主题，不仅进行生活品质的调查，目前也开始进行经济评估，以研究各种医疗服务（包括预防）之成本效性的研究。（参见网页http://ha.mc.ntu.edu.tw/~cfyu/）

*学术第三春□探究中医药的神秘领域*

以上二个研究都已有进展，而且按部就班持续进行中。二年前，我开始著手探讨中医药的神秘领域。

全世界有不少国家使用草药当处方，例如德国、法国都是，但是他们很少使用混合方剂，都用单方，我们华人却是从古至今都用混方。其次，我们也发现，全世界使用另类疗法或中医药的人愈来愈多，其中不乏已开发国家的人，甚至是本身相信科学的医护人员。中医药对人类的影响不可小觑，最好能加以评估，去芜存精，留下真正有用的部分。中医或另类疗法虽有盲点，却有那么多人愿意当白老鼠；我希望可以找出更多证据，证实哪些是好的，哪些是无稽之谈。首先可以从中药成方的安全性主动监测下手。由于本国健保对「科学中药」有给付，如果能架构一个平台，主动每周监测服用中药者的副作用，或许可以对它是否有副作用提出较令人信服之证据。

虽然先前两方面我的研究都得到不错的成果，却不意味著从事中医药的研究一定会有很好的成绩。每次要进去一个领域之前，都无法预估结果，大约需要历经五到十年的时间，才看得到若干眉目。然而，因为作研究本身就是我的兴趣，在过程中已经得到许多的惊喜和乐趣，即使将来没有得到大结论，也不会觉得遗憾。

*培养优秀的传承人才*

研究是一项无止境的工作，培养后进非常重要。因此，经由许多人的协助，我们共同创立了一个「职业医学与工业卫生研究所」，希望公共卫生的领域能够十年、百年、千年……，一直传承下去，不至于因个人有限生命的结束而式微。

我在找老师或者要求老师辅导学生时，都秉持一项原则，先问他们：你未来三年、五年、十年、二十年、三十年，做什么事情会觉得最快乐？你希望成为怎样的人？然后，我们会利用现有资源，一步一步帮你达成愿景。我们的现有资源非常有限，不一定有办法协助每一个人达成愿景，可是，我们愿意一起努力。

我比较倾向于录取自己有拟订生涯规划的学生，就是有远大眼光的学生，最好先看三十年后的目标，再从三十年往回来看二十年、十五年、十年、五年、三年、两年……。如果学生的愿景和我们的发展目标相差太远，即使他资质很好，潜能很大，我们还是宁愿割爱。如果应徵者说他什么都不懂，我们就会告诉他，未来大概会有几种可能的生涯规划，哪一种生涯规划会引导他走向什么样的路。如果他喜欢的方向跟我们不太一样，大家还是趁早说清楚，请他另觅出路。

在和下一代沟通、共事的过程中，发现我们这一代的人比较勤劳。我想最主要的原因可能是：我们经历过物资缺乏的时代。记得我在五、六岁的时候，如果可以吃到一碗鱼丸汤，就觉得很满足了，所以也养成了我们刻苦耐劳的个性。时下一般的年轻人在「勤劳敬业」这方面尚有待改进。由于在二十一世纪全球化、WTO的竞争下，台湾并没有很丰富的资源，我们最大的资源就是人才，我们的人才必须比别的国家更勤劳才有竞争力，才有办法立足。

【人生态度】

*面对挫折时□化失败为成功的机会*

我在考初中时，曾有过一次相当大的挫折，如今回想起来，却必须感谢上帝当时就给了我一剂预防针，使我在后来的人生过程中，不太害怕遇到挫折。

在那一次大挫折之后，我很认真地思索「如何减少挫折？」于是很快地体会到「失败为成功之母」的真正深意。其实，失败不一定是成功之母，勤也不一定能补拙。那么，当什么情况下，失败才是成功之母？那就是在每一次失败之后，可以把失败的原因改变、去除，下次才可能成功□当然不是保证下次一定成功，而是增加成功的机会。例如：我认为某一门课程已经百分之百学会了，但考试结果只拿到70分，另外的30分是老师认为重要而我却忽略的。因此，每次考试后，我就把被自己忽略的30分拿出来检讨，把不会的变会。后来，我觉得这种事后补救的方法只是「马后炮」，因为，考试成绩就是70分，不会改变了。于是就修正方法，在每次月考前两周，将参考书的题目都先做一遍，并且把不会的变会。这么做之后，却发现：考试前不会的题目虽然事先已做过一遍，以为自己会了，但考试时出现，有些题目却还是不会。后来，我又精益求精，再想出一招，就是：把不会的题目做过一遍之后，做个记号；过一段时间，再做第二次，如果还是有困难，就再做一个记号，弄懂之后过一段时间再做第三次……，直到完全了解，解题不再有困难为止。用这个方法，我发现有些题目竟然有五个记号。于是，考试前，只要把画了很多记号的题目再复习一次就可以了。我在考试前先找一本参考书，用此法把所有题目通通弄懂；有的科目，像数学，甚至做了两本参考书。这样的做法，确实使我在往后的成绩愈来愈进步。

后来，在从事研究时，我也秉持这个精神，就是对于不会的部分特别用心，多请教别人，多看相关书籍，把不会的部分融会贯通。后来，我又发现：如果在一个别人提出的研究题目上无法解答时，很可能是这个题目在形成时，就已经是一个没有解答的题目，我们必须要再重新思考这个题目的本质，到底它要解决什么问题呢？我们再以另一种形式提出，往往就能有答案出来。这就是研究上的创新。

在寻求处理挫折的当时，其实最重要的是坚定的信念。现在，每当碰到挫折，第一件事就是祷告，让自己先冷静下来，我的信念是：「每个人在基督耶稣里都已经得到上帝完全的接纳。」当我们肯定自己是上帝所爱的儿女时，就有足够的信心、勇气和力量，去发挥上帝所赋予我们的，那尚未发挥出来的潜能。

*随手做环保*

如果说发展工业、追求经济效益是廿十世纪的成就，那环境保护无疑是廿十一世纪人类最重要的课题之一。

我们探讨每个环境污染的问题，不应只看片面（例如：保丽龙用过后丢弃会造成垃圾变多而且不易处理），而是应对每个产品，从原料的生产、产品的制造、运销到消费者手中的使用，以及废弃不用时的污染总量，全面来看。根据质能不灭定律，污染一经产生，它虽经防治设备的处理，仍然再以危害较小的方式产生二次污染，例如废水处理后所产生的大量活性污泥，垃圾焚化后的残馀灰烬及废气等。此外，污染防治设施的建造及盖好后的运转，也都是在转嫁了许多污染之后才能进行，例如：需要先制造钢筋及水泥，也就是产生污染，才能制造出此防治设备。这样看来，最根本对付污染的方法，仍是全面减少污染的产生。

当我们再进一步检讨污染产生的根源时，就会发现它仍是效用（utility）之需求而来的。消费者（人类）对效用之需求，造成各种迎合该需求之产品；而每个产品从孕育、诞生到废弃，就造成环境资源的消耗或破坏。有些效用之需求是为了减少人类的疾病，例如保丽龙当初被引入，是为了要减少A型肝炎；有些为了要延长寿命，例如我们平日所需的各种食物及营养；有些是为了舒适与方便，例如我们日常穿的衣服、家电用品及交通工具。但也有些是为了暂时满足人心灵上的空虚与炫耀心理，例如抽烟、飙车、吸食大麻等，产品本身多是中性的，却因为人类追求效用的欲望无穷，个人为了自己的欲望而偏行己路，导致许多人拼命追求金钱；甚至于盲目的只顾自己的利益而不顾及其他人的安危与福祉，这就产生了今日社会秩序的紊乱以及环境的污染。

要彻底解决污染问题，必须从文化面著手，就是要改变人的想法，知足常乐，爱人如己，爱护环境，才可以真正消除污染。

环保不只是口号、概念或理想，更需要有实际做法。在日常生活中，我发现有一些可以改善环境的做法，虽是小事，如能持之以恒，全面推广的话，一定可以看到效果。我的方法包括:

1. 不开车，以公车、脚踏车代步，或乾脆就走路。我们家原本有几辆脚踏车，后来陆续被偷，现在只剩下一辆骑了二十年的脚踏车。有时候，有开车的学生好意要送我回家，我也要询问是否顺路，若不顺路，由于仍会多消耗汽油，制造更多污染，仍然是自己搭公车回家。当然，我的家人也逐渐和我同步，像我儿子就不骑摩托车。

2.纸类资料一律留下来当回收纸。我会把订在纸上的针逐一敲掉，纸张就可以二次利用，将空白的背面拿来再印资料。

3.塑胶袋重复使用。我抽屉有几个回收的塑胶袋，一个大约会用数次甚至到十次，当中会清洗几次，晾乾之后再重复使用，一直到破损严重不堪使用，才会把它当垃圾丢掉。这么做可以少用很多塑胶袋，也就减少消耗原油及制造时产生的污染，同时也减少了废弃时产生的污染。试想，一个人每天少用一个塑胶袋，台湾一天就可省下约千万个塑胶袋了！

4.不使用净水器、空气清净机等电器用品，因为每个地方的水质、空气品质不尽相同，不是随便拿一个机器就可以对症下药。如果要使用这一类产品，应该先设定哪个地方要用？该处有什么污染？要过滤什么？如此才能决定怎么做会有效果。其实，衡量结果，可能大部分地方并不需要净水器、空气清净机；更何况在制造机器的过程中，都会产生污染，因此，大家不应盲目使用这种电器。此外，如需购买任何家电用品或车辆，就挑选比较省电、省能源的。

*致力推动非核家园*

我认为现阶段台湾公共卫生中最重要的课题之一是推动非核家园。

核能比较贵，风险又高，所产生的严重污染还会祸延子孙，包括美国、西欧等先进国家，早已不再扩大使用核能发电，改用风力、再生能源，并全面促进能源效率。我们却继续花费钜额的人民血汗钱在盖核能电厂，实非智举。除非当「不使用核能我们便活不下去」时，我们才可以使用核能；但实际的情况并非如此，即使不使用核能，人类还是可以活下去。因此，我们根本没有使用核能的理由了。

台湾在推动核能时，过去的政府用了很多假资讯在欺骗人民，又因为核能风险大且核废料遗害子孙可达十万年以上，现代人享受，但是害到子子孙孙或弱势的原住民，于是，在这个议题上我不再委婉，而是改用理直气壮的态度昭告天下。通常像一般公害的问题，我只会直接告诉当事人，要他改进；如果他没改进，我也只会用委婉的口吻和他沟通。惟独非核家园这件事，由于牵涉的层面太大，虽然我仍秉持圣经教导的原则，却曾发生过没有控制好自己情绪、比较冲动的状况，只盼望国人能切实醒悟。

【心情写真】

*一生最快乐的事□志同道合的人生伴侣*

我这一生觉得最快乐的事，就是有一位信仰一致、互相扶持的太太，她是我的支柱，让我每一天的生活都过得很快乐。

婚姻生活如果不经营，势必无法得到幸福美满的果实，所以，我很努力在经营婚姻，只是实在太忙禄，工作占去太多的时间，幸好太太对我非常包容、体谅，愿意配合我，让我的家庭很圆满。

孩子长大以后，每天早上，我们一起读上帝的话、作祷告，然后跟她一起走路运动，穿过大安森林公园，两个人一边走路，一边沟通、聊天，我再搭公车到办公室，开始一天的行程。晚上七、八点左右，我搭上公车，跟她约好在哪一站下车，一起吃过饭，再一起走路回家……。至于两个小孩，要特别感谢太太的照顾，让我在工作之馀无后顾之忧，但我仍每天利用少许时间，关心询问其日常的生活。

我和太太一起做教会的事，从前有段时期，在周六的下午，都在传福音。我们也尽力做上帝交代的事。我太太曾担任第一任励馨基金会执行长。这件事跟我从事公共卫生的工作相似，我们曾担心过黑道的威胁，但是，因为是上帝的旨意，我们还是决定接受考验。在她和许多同工的奔走努力下，推动立法院制订「雏妓防治条例」，让台湾人民爱惜保护十八岁以下的少女。

*未来的路□祈求上帝继续保守*

感谢上帝，使我在过去几十年的岁月中，得到正确的导引。说到信仰上帝，必须感谢我的母亲。从小，母亲就常带我上教堂，她认为：带小孩子去认识耶稣，有助于小孩子在成长过程中步入正途。我在初三那一年决定受洗，而她自己直到我念大学时才受洗，我父亲更是到六十多岁才信耶稣。

受洗之后，我知道上帝会赦免我一切的罪，我得到他完全的接纳，使得我在挫折、艰难中，不会被击倒。因为人都只是短暂的评价而已，只有上帝那里才是永恒的评价。大一时曾因迷惑于存在主义及理性主导人生而暂时离开圣经；经过一年半的重新寻求，才更进一步认识理性的有限且人常是非理性的，由上帝的话与圣灵来每天更新我的生命最踏实。

人必须等到盖棺之后才能论定，我也会担心将来走的路上帝会不喜悦，所以，衷心的祈求上帝继续看顾，也希望常有益友提醒与指教，使我继续走正确的路。

(王荣德，本文刊于董氏基金会2003年所出版「那一年，我们是医学生」一书)

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